陈凯师败血症的细节和症状大地有哪些？细节就是病的根源所在-苗康宝

陈凯师
近日，著名相声演员笑林因败血症去世，“败血症”一词进入公众的视野。“败血症”是指病原菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素及其代谢产物而发生的急性全身炎症反应综合征。免疫力低下人群，如老人、小孩，长期营养不良或本身患有慢性病的人士在感染后易“中招”。生活中一些细节不注意，如小外伤处理不当、挤颜面部“危险三角区”的痘痘、月经期间使用卫生棉条也有发生败血症的可能。
这是个高危病症
南方医科大学第三附属医院感染科主任杨创国介绍，败血症是指病原菌侵入血循环而引发的急性全身炎症反应综合征，患者主要变现为：寒战、高热、呼吸急促、心动过速等。重度感染时，还会出现四肢冰冷、血压下降等休克症 状，严重者会可能会导致死亡。全身炎症反应综合征：出现体温超过38摄氏度、脉搏高于每分钟90次、呼吸每分钟超过20次、白细胞高于1.2万或低于 4000，有以上四条中的两条以上者，就考虑为全身炎症反应综合征。败血症虽然严重，但随着医疗条件的进步，发生的概率已经降低。

谁是高危人群？
　 　怎样的感染并在什么条件下才会导致败血症？杨创国主任解释，感染是否会发展为败血症，既取决于致病菌的毒性强不强，也取决于当事人的免疫力。一般人由于 免疫功能正常，一些小的伤口等感染都比较局限，经过简单处理就会痊愈，发展成败血症的可能性并不高。对于免疫能力低下的人群则不同，比如说老人、小孩，长 期营养不良或本身患有慢性病(如肿瘤)的人士，都有相对更高的“中招”概率。他们在被致病菌感染后，若感染没有得到及时控制，感染扩散，形成败血症的风险 大大增加。
什么是高危行为？
其实，生活中的一些不经意的小事都可能蕴藏着危险，给败血症的发生制造机会。
　挤“三角区”的痘痘：年轻人不要随便挤脸上的痘痘，特别是长在面部“危险三角区”的痘痘。杨创国解释，因为“三角”区内静脉非常丰富且没有静脉瓣，相当 于没有阻止血液反向回流的“阀门”，所以，如果随意挤压痘痘，引发感染后，细菌随血液流向颅内，极易引发颅内感染，危及生命。据报道，2012年，广东一 位15岁女孩因为挤了脸上和额头上的3颗痘痘，导致颅内感染和败血症，生命垂危。

　 　给宝宝挑“马牙、板牙”：新生儿的牙床上会长出白色的像米粒大小的东西，很多地方认为这是“马牙”，是不吉利的，有家长会用布蘸盐水或淘米水擦破马牙， 或用针挑破。这种做法是非常危险的。民间所谓的“马牙”或“板牙”在医学上叫做“上皮珠”，是由上皮细胞堆积而成的，并不是真正的牙齿，分布在牙龈或上腭 两旁，像粟米或米粒大小的白色颗粒，数目不一，一般数周后可以自然消退，不必处理。婴儿口腔黏膜非常娇嫩，黏膜下血管丰富，加上婴儿本身的抵抗力很弱，一旦损伤了口腔黏膜，极易引起细菌感染，严重的甚至会引起败血症，危及宝宝生命。
经期频繁使用卫生棉条：有些年轻女性在月经期会使用可以塞入阴道的卫生棉条，认为这样不妨碍运动，更为方便。但这有一定副作用，使用不当甚至诱发危险。杨创 国介绍说，女性月经时的出血是子宫内膜脱落引起的，可以说，这时候子宫内是有“伤口”的，卫生棉条在塞入时很可能就带有“金黄色葡萄球菌”，而血液是细菌 最好的培养基，金黄色葡萄球菌大量繁殖并通过创口进入人体血液内，释放毒素就可能引起败血症。欧美国家已有相关研究发现，女性使用卫生棉条(阴道塞)可能 诱发葡萄球菌中毒性休克综合征，而当她们不再使用卫生棉条(阴道塞)后，葡萄球菌中毒性休克综合征的发生风险也随之大大降低。
深伤口处理不当：铁钉扎到脚里，木刺、牙签扎到手里，往往伤口不大却比较深，我们在处理时会比较忽视，可能贴个创可贴就算了，其实这是非常危险的。杨创国解释，铁钉或木刺扎伤，可能会感染破伤风杆菌，这种菌是厌氧型菌，在氧气少的地方生长繁殖更快。如果你在伤口上贴个创可贴，刚好给这种细菌繁殖制造了有利条件，容易发生破伤风(一种严重的特殊类型的败血症)。对于这种比较深的伤口，应到医院接受规范处理。（文章出处：羊城晚报）

败血症（septicemia）是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。若侵入血流的细菌被人体防御机能所清除，无明显毒血症症状时则称为菌血症（bacteriemia）。败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症（pyemia）。败血症如未迅速控制，可由原发感染部位向身体其他部位发展，引起转移性脓肿。脓肿可发生在大脑的表面，导致脑膜炎、在心脏周围的包膜上，引起心包炎、发生在心脏的内膜上，引起心内膜炎、如果在骨髓中，则导致骨髓炎、在大的关节中，引起关节疼痛或关节炎。最终因脓液的积聚在体内任何地方可形成脓肿，严重者发生感染性休克和迁徙性病灶。
病因
常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌或肺炎克雷伯菌等，小儿及免疫功能低下者的致病菌可以是表皮葡萄球菌。
侵入人体的细菌是否会引起败血症，与入侵菌的毒力、数量和人体防御免疫功能有密切联系。
以下这些都可能导致败血病的发生：皮肤、黏膜发生破损和伤口感染、大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化脓性腹膜炎；各种慢性病如营养不良、血液病（特别伴白细胞缺乏者）、肾病综合征、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、白细胞吞噬作用减弱等，容易诱发细菌感染；各种免疫抑制药物如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞免疫或体液免疫，某些更可使白细胞减少或抑制炎症反应而有利于细菌蔓延、扩散；长期应用抗菌药物易导致耐药菌株繁殖而增加感染机会；各种检查或治疗措施加内镜检查、插管检查、大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗法、各种透析术、脏器移植等均可导致细菌进入血循环，或发生感染性血栓而形成败血症。
致病菌的变迁及常见的败血症致病菌：具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同，患者的基础疾病不同，传入途径以及年龄段不同等因素的影响，致败血症的细菌也不同。

临床表现
败血症本身并无特殊的临床表现，在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染，如反复出现的畏寒甚至寒战，高热可呈弛张型或间歇型，以瘀点为主的皮疹，累及大关节的关节痛，轻度的肝脾大，重者可有神志改变，心肌炎，感染性休克，弥散性血管内凝血（DIC），呼吸窘迫综合征等，各种不同致病菌所引起的败血症，又有其不同的临床特点。
1.金葡菌败血症
原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道，临床起病急，其皮疹呈瘀点，荨麻疹，脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态。眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节症状比较明显，有时红肿，但化脓少见，迁徙性损害可出现在约2/3患者中，最常见的是多发性肺部浸润，脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎，肾脓肿，肝脓肿，心内膜炎，骨髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。
2.表葡菌败血症
多见于医院内感染，当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染，也常见于介入性治疗后，如人工关节，人工瓣膜，起搏器及各种导管留置等情况下。
3.肠球菌败血症
肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统，其发病率近30年来有升高，临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还可见到脑膜炎，骨髓炎，肺炎，肠炎及皮肤和软组织感染。
4.革兰阴性杆菌败血症
革兰阴性杆菌败血症由于不同的病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现，有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖，病前健康状况较差，多数伴有影响机体防御功能的原发病。属医院内感染者较多，寒战，高热，大汗，且双峰热型比较多见，偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症少见，值得重视。大肠杆菌，产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型，同时伴相对脉缓，少数患者可有体温不升，皮疹，关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少，但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险，40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克，有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器功能损害，表现为心律失常，心力衰竭；黄疸，肝衰竭；急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等。
5.厌氧菌败血症
其致病菌80%～90%是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌，消化球菌和产气荚膜杆菌等，入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主，褥疮，溃疡次之，临床表现与需氧菌败血症相似，其特征性的表现有：
（1）黄疸发生率高达10%～40%，可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关；
（2）局部病灶分泌物具特殊腐败臭味；
（3）易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔，肺，心内膜，腹腔，肝，脑及骨关节等处的迁徙性病灶，此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见；
（4）在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，局部迁徙性病灶中有气体形成，厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症，预后凶险。

6.真菌败血症
一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往是患肝病，肾病，糖尿病，血液病或恶性肿瘤的慢性患者或是严重烧伤，心脏手术，器官移植的患者，多有较长时间应用广谱抗生素，肾上腺皮质激素及（或）抗肿瘤药物的历史，因此患者几乎全部都是机体防御功能低下者，且发病率近年来有升高趋势。真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同，且多数伴有细菌感染，故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖，不易早期明确诊断。
因此当上述患者罹患的感染，在应用足量的适宜的抗生素后仍不见好转时，须考虑到有真菌感染的可能。要做血，尿，咽拭子及痰的真菌培养，痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子，如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时，则致病原即可明确。病损可累及心，肺，肝，脾，脑等脏器及组织，形成多发性小脓肿，也可并发心内膜炎，脑膜炎等。
7.败血性休克
败血性休克是由某种特定细菌产生的毒素、细胞因子等引起败血症致使患者血压下降到威胁生命的低水平。败血性休克常见于新生儿、50岁以上的人，以及有免疫功能受损的人。败血症如发生在白细胞计数低的患者更加危险，如癌症患者，进行抗癌化疗者，慢性病患者，如糖尿病或肝硬化。
败血性休克时血管扩张后血压下降，尽管此时心率加快，心排除量增加。血管亦可多为通透性增加，使血流中液体成分漏入组织引起水肿。人体重要器官的血流，特别是肾脏和大脑减少。最后，血管收缩以试图升高血压，但因心脏泵出的血量减少，以致血压仍然很低。
败血性休克的最初指征，甚至在血压下降前24小时以上，即有精神状态改变和紊乱，这是由脑部的血流减少引起。心脏排出的血量增加，但因血管扩张血压反而降低。病人往往有呼吸加快，以致呼出过多二氧化碳，血中二氧化碳的含量减少。早期的症状有寒战，体温迅速升高，皮肤发热潮红，尽管血输出量增加但尿量却减少。在后阶段，体温常降至正常以下。休克进一步恶化可导致各种器官衰竭，包括肾脏（表现尿量很少）、肺（表现呼吸困难和血氧含量减低）和心脏（表现体液贮留和水肿），在血管内可形成凝血过程。
化验血发现白细胞增高或降低，血小板计数减少。代谢消耗性产物在血中的水平（如尿素氮）在肾衰竭时持续升高。心电图显示心律不齐，表明心肌的血供不足。血培养可鉴定感染的细菌。

检查
1.血象
白细胞总数大多显著增高，达（10～30）×109/L，中性粒细胞百分比增高，多在80%以上，可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。
2.中性粒细胞四唑氮蓝（NBT）试验
此试验仅在细菌感染时呈阳性，可高达20%以上（正常在8%以下），有助于病毒性感染和非感染性疾病与细菌感染的鉴别。
3.病原学
血及骨髓培养阳性，如与局部病灶分泌物（脓液、尿液、胸水、脑脊液等）培养所得细菌一致，则更可确诊。
诊断
由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊。为提高败血症的早期确诊率应及时进行相应检查。
白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有败血症可能。血培养是败血症最可靠的诊断依据。血培养阴性而骨髓培养阳性，则其意义与血培养阳性相同。其他如痰、尿、胸水、腹水、脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参考意义。检测血液、尿液、胸腹水等标本中有无内毒素，以证实是否为革兰阴性菌感染。在病程中出现眼结膜、口腔黏膜等瘀点、皮疹、肝脾大、迁徙性损害或脓肿，败血症之诊断也可基本成立。

鉴别诊断
与粟粒性结核、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、深部淋巴瘤、变应性亚败血症、布鲁菌病、伤寒、流行性出血热、恶性疟疾、风湿病等鉴别。
并发症
金葡菌可并发感染性休克、肾、肝脓肿、革兰阴性杆菌败血症可并发心力衰竭；黄疸，肝衰竭；急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等。产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，也可并发心内膜炎、脑膜炎等。

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