陈凯师质量改进措施积极提升小儿紧急气道管理的安全性-古麻今醉网

陈凯师

上海儿童医学中心


引言
手术室外紧急气道处理是高风险操作。与手术室内相比，常会引起不良事件，且这些不良事件还可能导致永久性残疾或死亡。据报道，低氧和低血压的发生比例高达1/3，可造成神经功能预后不良，且这是与气道相关死亡最强的预测因素。一次以上的插管与低氧发生密切相关。因此，一次性插管成功且无低氧和低血压应当是所有紧急气道管理的目标。
在急诊室和重症监护室里采取措施以期降低手术室外紧急气道管理不良事件的发生率，这已经获得初步成功。为了避免低氧和提高首次插管成功率而进行的改革举措包括气道计算、应用核查表、复苏预处理、标准化团队建设和设施准备、做好插管失败准备、使用无呼吸期氧合、只允许资深医护人员或经特定气道训练的人员进行气道管理、使用呼气末二氧化碳监测并确认气管导管位置、事件处理后上报等（表1）。尚未监测气道干预可能造成的伤害。还没有关于插管期间气道干预对低血压发生率影响的研究，也没有关于一次性插管成功且无低氧血症和低血压影响的报道。
本研究的目的是应用质量改进方法学，提高儿科急诊无低氧和低血压的一次性插管成功率。


材料和方法
澳大利亚墨尔本皇家儿童医院是一家拥有340张床位的儿科（0-18岁儿童）医院，平均每年急诊就诊人数超过9万。该研究历经4年以上的时间，2013年之前被认为是急诊干预前队列，随后的2年内在全院范围制定了干预措施，至2016年被规定为急诊干预后队列。
结果




Checklist used 应用核查表
Intubation plan verbalized 口头描述插管计划
Resuscitation prior to intubation 插管前复苏
Induction agent dose titration 诱导药物剂量滴定
Apnoeic oxygenation 无呼吸期氧合
EtCO2 confirmation of successful tracheal intubation 呼气末二氧化碳确认气管内插管成功
6 combined process measures 联合应用6种措施
Adherence 依从性
图1 干预后队列中质量改善过程措施的依从性

First pass success without hypoxia or hypotension 首次插管成功无低氧血症和低血压
First pass success 首次插管成功
Incidence of hypoxia低氧血症的发生率
Incidence of hypotension 低血压的发生率
Occurances（%） 发生率
图2 干预前与干预后队列中插管相关的不良反应
讨论
经研究证明，实施质量改进（quality improvement QI）措施后首次成功插管且无低氧或低血压的结果得到了改善。研究干预没有造成严重的伤害。
我们发现干预前队列和干预后队列首次插管成功率没有差异。研究干预是基于发现了干预前队列中罕见的解剖学畸形而进行，可视喉镜的视野可随着体位、设备、技术或操作者的变化而得到改善。因此，QI干预的目标不仅是提高气道管理者水平，还包括掌握生理情境的困难气道处理策略。
与干预前队列相比，干预后队列的低氧血症发生率降低。干预措施包括抬高患者头部20o、应用PEEP预充氧、通过面罩/T管进行无呼吸期氧合、置入喉镜时经鼻导管吸氧等。干预后队列使用无呼吸期氧合的频率比较高，这可以提高插管期氧合。预充氧或无呼吸期氧合失败并不会导致缺氧，然而其他技术可能诱发低氧血症。两例患者在ETT完成后因意外拔管而发生低氧血症；一例因设施型号错误导致短暂缺氧；一例由于脉搏血氧仪报警延迟，未能留意93%的血氧饱和度临界点而发生短暂缺氧。
干预后队列的低血压发生率较干预前队列有显著降低。其干预措施包括对存在低血压风险的患者推注液体预治疗；循环衰竭患者应用强心药或缩血管药物；在麻醉诱导前给予预防剂量的强心药，并根据患者状况滴定给药。
点评
在这项研究中，干预措施为合作完成，因此难以评估个人贡献。研究中所有的干预措施相互依赖。研究期间患者转运到OR进行紧急插管的发生率没有变化。过程指标记录中有两项（充分的复苏和诱导药物合适的滴定剂量）易于产生结果/后视偏倚。最后，患者管理的改变而非研究干预在队列中更易于发生，并影响研究结果。
总之，紧急气道管理质量改进提高了小儿急诊室无低氧血症和低血压的一次性插管成功率。
（汲玮 张瑞冬）
原始文献：
Long E, Cincotta DR, Grindlay J, et al. A quality improvement initiative to increase the safety of pediatric emergency airway management. Pediatr Anesth. 2017;27:1271–1277.

爱儿小醉”系列回顾
点击标题，温故知新
爱儿小醉 ——开篇辞
减轻小儿全麻诱导前焦虑的非药物措施
如何评估小儿门诊麻醉围术期呼吸系统不良事件的危险因素研究背景
小儿麻醉诱导时的非药物性干预措施有用吗？
5. 漫画宣教册减轻小儿术前焦虑的研究
6.上呼吸道感染儿童的围术期管理近识
7.小儿尿道下裂修补术的麻醉选择——骶管阻滞一定更好吗？
8.小儿右美托咪定镇静与遗忘
9.术前贫血会增加非心脏手术儿童术后死亡率吗？
10.患儿可以在麻醉复苏室中饮水吗？
11.父母教养与儿童清醒镇静期间行为表现
12.基于清醒状态下血压实测值研究麻醉所致的婴幼儿低血压
13.肌松剂改善小儿腔镜的手术条件吗？
14.褪黑素，小儿术前用药的新选择？
15.超声估计小儿气管导管大小及其与身体指标公式的比较：一项前瞻性研究
16.测量骶管腔深度预防儿童骶管阻滞中刺破硬膜囊
17.舒适行为量表用于幼儿择期小手术期间镇静、镇痛及抑郁的评估
18.超声评估学龄前儿童胃排空情况—指导禁食策略
19.术前吸入沙丁胺醇能否降低围术期呼吸道不良事件的发生率？
20.全身麻醉对发育大脑的神经毒性研究进展
21.婴幼儿压力控制通气模式下呼吸回路顺应性与潮气量准确性的关系
22.如何预测儿童腹腔镜手术放气时引起的低血压
23.麻醉与发育中的大脑系列之二 先天性心脏病患儿认知功能障碍——麻醉和镇静的影响
24.欧美专家针对小儿区域麻醉中有争议的问题发布的操作指南I和II告诉了我们什么？
25.超声引导下胫后动脉可替代桡动脉行动脉置管术
26.麻醉与发育中的大脑系列之三 3岁前行单次全身麻醉与儿童后期神经认知功能结果变化的相关性分析
27.右美：儿科麻醉中的新型全能药物？
28.以CT为基础的婴幼儿上气道形态的分析
29.麻醉与发育中的大脑系列之四 动物模型中的神经损伤及行为学改变
30.新生儿全身麻醉期间采用主流式二氧化碳监测数据并不准确
31.小儿病人下气道直径等的CT研究
32.麻醉与发育中的大脑系列之五： 婴儿期全麻或清醒区域麻醉后2岁时神经发育结果：随机对照试验
33.麻醉与发育中的大脑系列之2017年终篇 婴幼儿全身麻醉相关神经毒性
34.基于模拟的儿科麻醉训练（上篇） ----儿童麻醉危机管理课程的启动、发展和传播
35.2岁以下小儿七氟醚麻醉期间年龄与Narcotrend指数的相关性
36.测定婴儿左颈内静脉深静脉置管最佳深度的前瞻观察性研究
37基于模拟的儿科麻醉训练（下篇） ----儿童麻醉危机管理课程的启动、发展和传播
38.周围神经阻滞之美国小儿区域麻醉的用药分析
39.儿童不同椎体水平硬膜脊髓距离及其对硬膜外镇痛的意义：基于MRI的回顾性研究
40.漏斗胸微创矫形术后胸段硬膜外输注和多模式镇痛方案的回顾性对照研究
41.静脉或骶管地塞米松辅助骶管阻滞对小儿术后镇痛及预防术后恶心呕吐的有效性及安全性分析
42.儿童气管插管带囊或不带囊:一项随机对照试验，比较泄漏、潮气量和并发症
43.小儿疼痛系列之二 疼痛治疗的创新技术 ——虚拟现实：通过注意力分散减轻疼痛，或者还有其他途径？
44.手术体积描计指数：预测儿童术后疼痛？
45.脑血管血压自身调节监测与儿童烟雾病术后短暂性脑缺血发作
46.爱儿小醉疼痛系列之三：儿科急性疼痛服务中的快速反应团队启动
47.肺超声在儿童心脏外科围术期的应用 --一项随机对照试验
48.存在呼吸道不良事件高风险的小儿扁桃体切除术后该深麻醉下还是清醒拔喉罩——一项随机对照研究
49.爱儿小醉疼痛系列之四 漏斗胸微创矫形手术后胸段硬膜外输注和多模式镇痛方案的回顾性对比研究
50.儿童出院后发生恶心呕吐，你关注了吗？
51麻醉辅助下眼科检查患儿术前禁食时间与术后谵妄之间的关系：一项前瞻性观察性研究
52.高频振荡通气患者胸部的病理生理特征 2
53.肺复张操作可以防止腹腔镜手术患儿肺萎陷
54.存在围术期呼吸道不良事件高风险儿童麻醉诱导：选择吸入还是静脉? 一项随机对照研究

按图中央二维码，关注围术期最有价值的平台


声明：本平台刊载文章不代表个人观点，不承担任何法律责任，文章来源于网络，欢迎投稿。如涉及文章版权问题，请及时联系我们，我们及时删除。
投稿邮箱：gmjzdjt@qq.com，期待您来稿！